MODELLO V1.0 -11/05/2015 Cog-01: Auth: CM
Documento modello per raccolta dati da parte di Ordine e Collegio e Associazione
Autocertificazione
(ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
Per il riconoscimento dei crediti ECM per attività formative individuali di tutoraggio
Il/la sottoscritto/a ___________________________________
C.F. _______________________________
nato/a a _______________________ il ________________
tel. ________________________
email______________________
Esercitante la Professione di ______________________________
Iscritto all’Ordine/Collegio/Associazione di ______________________________
Numero iscrizione Ordine/Collegio/Associazione di __________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità
D I C H I A R A
Di aver partecipato ad attività di tutoraggio individuale(non attività di tutoraggio accreditata da Provider ECM) riservata ai professionisti sanitari che svolgono attività di tutoraggio all’interno di tirocini formativi e professionalizzanti,pre e post laurea previsti dalla legge, o nell'ambito di specifici PFA, solo se le attività svolte sono inquadrate nel programma formativo del professionista interessato.
Nome organizzatore*________________________________-
Tipo di struttura*: Pubblica Privata
Tutorggio*: Pre-laurea
Post-Laurea
All’interno di PFA aziendali
Data inizio attività di tutoraggio* / /20__ Data fine attività di tutoraggio* / /20__
Data inizio attività di tutoraggio* / /20__ Data fine attività di tutoraggio* / /20__
Data inizio attività di tutoraggio* / /20__ Data fine attività di tutoraggio* / /20__
Discente (CF/Nome) (facoltativo): ________________________
Obiettivo formativo*: TABELLA A
Attività professionista*: TABELLA B
Professione*: TABELLA C
Disciplina*: TABELLA D
*Campi obbligatori
Inoltre il sottoscritto dichiara di non essere assegnatario di uno specifico incarico istituzionale di insegnamento anche a titolo gratuito
Il sottoscritto conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del Decreto Legislativo 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo 196/03.
Letto, confermato e sottoscritto.
___________________________
FIRMA
( Luogo) , DATA
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente.
Allegare:
Documento in corso di validità (OBBLIGATORIO FORMATO PDF)
Attestato dell’attività di tutoraggio rilasciato da soggetto organizzatore ( Facoltativo MAX 3 Pagine FORMATO PDF)
TABELLE DA NON ALLEGARE – UTILI PER COMPILAZIONE
TABELLA A
| Ambito/Obiettivo Formativo | codice |
| APPLICAZIONE NELLA PRATICA QUOTIDIANA DEI PRINCIPI E DELLE PROCEDURE DELL'EVIDENCE BASED PRACTICE (EBM-EBN-EBP) | 1 |
| LINEE GUIDA -PROTOCOLLI – PROCEDURE | 2 |
| DOCUMENTAZIONE CLINICA. PERCORSI CLINICO-ASSISTENZIALI DIAGNOSTICI E RIABILITATIVI, PROFILI DI ASSISTENZA – PROFILIDI CURA | 3 |
| APPROPRIATEZZA PRESTAZIONI SANITARIE NEI LEA. SISTEMI DI VALUTAZIONE, VERIFICA E MIGLIORAMENTO DELL'EFFICIENZA ED EFFICACIA | 4 |
| PRINCIPI, PROCEDURE E STRUMENTI PER IL GOVERNO CLINICO DELLE ATTIVITÀ SANITARIE |
5 |
| LA SICUREZZA DEL PAZIENTE. RISK MANAGEMENT | 6 |
| LA COMUNICAZIONE EFFICACE INTERNA, ESTERNA, CON PAZIENTE. LA PRIVACY ED IL CONSENSO INFORMATO | 7 |
| INTEGRAZIONE INTERPROFESSIONALE E MULTIPROFESSIONALE, INTERISTITUZIONALE | 8 |
| INTEGRAZIONE TRA ASSISTENZA TERRITORIALE ED OSPEDALIERA | 9 |
| EPIDEMIOLOGIA -PREVENZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE CON ACQUISIZIONE DI NOZIONI TECNICO-PROFESSIONALI |
10 |
| MANAGEMENT SANITARIO. INNOVAZIONE GESTIONALE E SPERIMENTAZIONE DI MODELLI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI (vedi nota 1) | 11 |
| ASPETTI RELAZIONALI (LA COMUNICAZIONE INTERNA, ESTERNA, CON PAZIENTE) E UMANIZZAZIONE DELLE CURE | 12 |
| METODOLOGIA E TECNICHE DI COMUNICAZIONE SOCIALE PER LO SVILUPPO DEI PROGRAMMI NAZIONALI E REGIONALI DI PREVENZIONE PRIMARIA | 13 |
| ACCREDITAMENTO STRUTTURE SANITARIE E DEI PROFESSIONISTI. LA CULTURA DELLA QUALITA' | 14 |
| MULTICULTURALITA' E CULTURA DELL' ACCOGLIENZA. NELL' ATTIVITÀ SANITARIA | 15 |
| ETICA, BIOETICA E DEONTOLOGIA | 16 |
| ARGOMENTI DI CARATTERE GENERALE: INFORMATICA E LINGUA INGLESE SCIENTIFICA DI LIVELLO AVANZATO. NORMATIVA IN MATERIA SANITARIA: I PRINCIPI ETICI E CIVILI DEL SSN | 17 |
| CONTENUTI TECNICO-PROFESSIONALI (CONOSCENZE E COMPETENZE) SPECIFICI DI CIASCUNA PROFESSIONE, DI CIASCUNA SPECIALIZZAZIONE E DI CIASCUNA ATTIVITÀ ULTRASPECIALISTICA. MALATTIE RARE | 18 |
| MEDICINE NON CONVENZIONALI: VALUTAZIONE DELL'EFFICACIA IN RAGIONE DEGLI ESITI E DEGLI AMBITI DI COMPLEMENTARIETA' | 19 |
| TEMATICHE SPECIALI DEL SSN E SSR ED A CARATTERE URGENTE e/o STRAORDINARIO INDIVIDUATE DALLA COMMISSIONALE NAZIONALE PER LA FORMAZIONE CONTINUA E DALLE REGIONI/PROVINCE AUTONOME PER FAR FRONTE A SPECIFICHE EMERGENZE SANITARIECONACQUISIZIONE DI NOZIONI DI TECNICO–PROFESSIONALI | 20 |
| TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO E CRONICO. PALLIAZIONE | 21 |
| FRAGILITA' (MINORI, ANZIANI, TOSSICO-DIPENDENTI, SALUTE MENTALE) TUTELA DEGLI ASPETTI ASSISTENZIALI E SOCIO-ASSISTENZIALI | 22 |
| SICUREZZA ALIMENTARE E/O PATOLOGIE CORRELATE | 23 |
| SANITÀ VETERINARIA | 24 |
| FARMACO EPIDEMIOLOGIA, FARMACOECONOMIA, FARMACOVIGILANZA | 25 |
| SICUREZZA AMBIENTALE E/O PATOLOGIE CORRELATE | 26 |
| SICUREZZA NEGLI AMBIENTI E NEI LUOGHI DI LAVORO E PATOLOGIE CORRELATE | 27 |
| IMPLEMENTAZIONE DELLA CULTURA E DELLA SICUREZZA IN MATERIA DI DONAZIONE TRAPIANTO | 28 |
| INNOVAZIONE TECNOLOGICA: VALUTAZIONE, MIGLIORAMENTO DEI PROCESSI DI GESTIONE DELLE TECNOLOGIE BIOMEDICHE E DEI DISPOSITIVI MEDICI. HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT | 29 |
| EPIDEMIOLOGIA -PREVENZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE CON ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI PROCESSO | 30 |
| EPIDEMIOLOGIA -PREVENZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE CON ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI SISTEMA | 31 |
| TEMATICHE SPECIALI DEL SSN E SSR ED A CARATTERE URGENTE e/o STRAORDINARIO INDIVIDUATE DALLA COMMISSIONALE NAZIONALE PER LA FORMAZIONE CONTINUA E DALLE REGIONI/PROVINCE AUTONOME PER FAR FRONTE A SPECIFICHE EMERGENZE SANITARIECON ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI PROCESSO | 32 |
| TEMATICHE SPECIALI DEL SSN E SSR ED A CARATTERE URGENTE e/o STRAORDINARIO INDIVIDUATE DALLA COMMISSIONALE NAZIONALE PER LA FORMAZIONE CONTINUA E DALLE REGIONI/PROVINCE AUTONOME PER FAR FRONTE A SPECIFICHE EMERGENZE SANITARIECON ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI SISTEMA | 33 |
Allegato C
| Professione | Codice |
| Assistente sanitario | 9 |
| Infermiere | 14 |
| Infermiere pediatrico | 15 |
TABELLA D
| Professione | Disciplina | Codice |
| Assistente sanitario | Assistente sanitario | 80 |
| Infermiere | Infermiere | 85 |
| Infermiere pediatrico | Infermiere pediatrico | 86 |